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Por meio deste, eu/nós (*) revogo/revogamos o contrato celebrado por mim/nós (*) para a compra dos seguintes bens (*)/a prestação dos seguintes serviços (*)

Pedido em (*) ____________ / recebido em (*) ____________________________

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Endereço do consumidor (dos consumidores)

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Data

(*) Apague conforme aplicável